ATONIA UTERI

Atonia Uteri

Definisi.

Atonia uteri adalah kegagalan otot uterus untuk berkontraksi setelah kelahiran bayi dan plasenta.

  

Gambar  Uterus normal dibandingkan dengan uterus atoni

Faktor Predisposisi

Beberapa hal yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya atonia uterus antara lain^7,10,16,17:

·      Overdistensi uterus (bayi kembar, polihidramnion, bayi besar)

·      Multipara (fibrosis miometrium)

·      Persalinan memanjang

·      Penggunaan oksitosin

·      Anestesi umum

·      Riwayat perdarahan pasca lahir sebelumnya

·      Infeksi (korioamnionitis)

·      Plasenta previa

Patogenesis

Miometrium memiliki otot longitudinal, sirkular, dan oblik yang sifatnya sangat ekspansil. Otot oblik bergerak dengan “criss-cross” dan menekan pembuluh darah ketika uterus berkontraksi dengan baik. Pada persalinan kala 3, fungsi otot oblik adalah untuk kontriksi dan menekan pembuluh darah untuk mengontrol perdarahan. Otot ini banyak ditemukan di segmen atas uterus yang merupakan tempat melekatnya plasenta.

     Pembuluh darah yang mensuplai plasenta akan terputus saat plasenta terlepas dari dinding uterus dan menyebabkan terjadinya perdarahan. Perdarahan ini normalnya akan berhenti saat uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah. Pada atonia uteri, uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik sehingga perdarahan terus berlanjut.

Gambar  Kerja miometrium dalam mengontrol perdarahan pasca salin yang berasal dari tempat impalantasi plasenta

Gejala Klinis dan Diagnosis

Uterus yang teraba lunak pasca persalinan dan perdarahan dari vagina merupakan gejala tersering dari atonia uteri. Diagnosis atonia uteri dapat dilakukan dengan palpasi untuk menentukan apakah uterus berkontraksi normal atau tidak.

Penanganan

Dengan mengenali faktor risiko dan inisiasi tindakan yang cepat, kehilangan darah berlebih dapat dicegah. Dua metode preventif yang dianjurkan untuk mengurangi perdarahan pasca salin akibat atonia uteri adalah manajemen aktif persalinan kala  3 dan melahirkan plasenta secara spontan setelah seksio sesarea.

Pada penelitian yang dilakukan Elbourne, terdapat perbedaan yang signifikan antara pasien yang diberi oksitosin dan pasien tanpa terapi uterotonik. Pasien yang diberi oksitosin mengalami penurunan kehilangan darah, perdarahan pasca salin, dan kebutuhan tambahan terhadap obat uterotonika. Melahirkan plasenta secara spontan pada seksio sesarea dapat menurunkan kehilangan darah.

Jika tindakan preventif tidak berhasil, harus dilakukan tindakan medis yaitu kompresi bimanual dan terapi uterotonika.

Kompresi Bimanual

Sebelum dilakukan kompresi bimanual, kandung kemih harus dikosongkan dulu. Cara melakukan kompresi bimanual adalah satu tangan berada dalam vagina dan menekan korpus uterus sementara tangan satunya menekan fundus dari dinding abdomen.

                                                   

Gambar 2.3 Kompresi bimanual

Terapi Uterotonika

Tabel Obat Uterotonika

Obat	Dosis	Cara	Frekuensi	Efek samping	Kontra indikasi
Oksitosin (Pitocin®)	10 – 80 U dalam 1 L cairan kristaloid	1st line: IV 2nd line: IM, IU	Kontinus	Nausea, muntah, intoksikasi cairan	Tidak ada
Metilergonovin (Methergin®)	0,2 mg	1st line: IM 2nd line: IU, PO	Tiap 2 – 4 jam	Hipertensi, hipotensi, nausea, muntah	Hipertensi, preeklampsia
15-metil prostaglandin F2α (Hebamate®)	0,25 mg	1st line: IM 2nd line: IU	Tiap 15 – 90 menit (maksimal 8 dosis)	Nausea, muntah, diare, flushing, menggigil	Penyakit jantung, paru, ginjal, atau hepar
Prostaglandin E2 (Dinoprostone®)	20 mg	PR	Tiap 2 jam	Nausea, muntah, diare, demam, menggigil, sakit kepala	Hipotensi
Misoprostol (Cytotec®)	600 – 1000 mg	1st line: PR 2nd line: PO	Dosis tunggal	Takikardi, demam	Tidak ada

IM: intramuscular; IU: intrauterine; IV: intravena; PR: per rektal; PO: per oral

Jika atonia uteri disebabkan terapi tokolitik seperti magnesium sulfat dan nifedipin, kalsium glukonas dapat digunakan untuk terapi ajuvan sebanyak 1 g secara IV. Jika pengobatan medikamentosa gagal, harus dipikrkan tindakan lain seperti tamponade uterus, emboli arterial selektif, dan tindakan bedah.

Tamponade Uterus

Gambar Pemasangan tampon uterovagina

Gambar SOS Bakri Tamponade Balloon

Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau mengurangi denyut arteri femoralis.

Gambar Kompresi aorta abdominalis

Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrika)

Ligasi arteri iliaka interna hanya dapat dilakukan di RS dengan fasilitas operasi. Ligasi dilakukan dengan membuka peritoneum yang menutupi arteri iliaka komunis dan memotong di daerah bifurcatio arteri iliaka interna dan eksterna. Lapisan pembungkus arteri iliaka eksterna diinsisi longitudinal, dan diklem secara hati-hati melewati bawah arteri.

Gambar Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrika)

Ligasi arteri uterina

Ligasi arteri uterina adalah prosedur yang relative mudah dan sangat efektif dalam mengatasi perdarahan dari uterus. Arteri ini menyediakan sekitar 90% aliran darah pada uterus.bila perlu dapat dilakukan ligasi arteri ovarika. Arteri ovarika bercabang langsung dari aorta dan beranastomosis dengan arteri uterina.

Perut dibuka, rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka. Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau vicryl no. 1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah otot rahim, 2 – 3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh darah itu diikat tetapi tidak dipotong. Haid dan kehamilan tidak dipengaruhi.

Gambar  Ligasi arteri uterina

Kompresi jahitan uterus B-Lynch

Teknik ini dilakukan dengan membuka segmen bawah rahim dan melakukan penjahitan dari dinding posterior uterus dan melalui fundus untuk kemudian diikat di anterior.

 

Gambar Teknik B-Lynch

Teknik yang serupa dilakukan tanpa membuka uterus, dengan cara menjahit bagian anterior dan posterior segmen bawah rahim lalu jahitan melalui fundus untuk kemudian diikat di bagian anterior.

Gambar  Modifikasi kompresi jahitan uterus B-Lynch

Histerektomi

Histerektomi dilakukan dengan mengangkat uterus untuk menghentikan perdarahan. Histerektomi totalis mengangkat seluruh bagian uterus termasuk serviksnya, sementara histerektomi supravaginalis mengangkat uterus dengan meninggalkan serviks, sehingga pasien masi mempunyai mulut rahim, tindakan ini dilakukan untuk pasien berusia muda yang kehidupan seksualnya masih aktif. Tindakan histerektomi tidak mengangkat ovarium sehingga walaupun tidak akan mengalami haid tetapi pasien tidak mengalami menopause.

 

Gambar  Histerektomi