ATONIA UTERI

Atonia Uteri

Definisi.

Atonia uteri adalah kegagalan otot uterus untuk berkontraksi setelah kelahiran bayi dan plasenta.

  

Gambar  Uterus normal dibandingkan dengan uterus atoni

Faktor Predisposisi

Beberapa hal yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya atonia uterus antara lain^7,10,16,17:

·      Overdistensi uterus (bayi kembar, polihidramnion, bayi besar)

·      Multipara (fibrosis miometrium)

·      Persalinan memanjang

·      Penggunaan oksitosin

·      Anestesi umum

·      Riwayat perdarahan pasca lahir sebelumnya

·      Infeksi (korioamnionitis)

·      Plasenta previa

Patogenesis

Miometrium memiliki otot longitudinal, sirkular, dan oblik yang sifatnya sangat ekspansil. Otot oblik bergerak dengan “criss-cross” dan menekan pembuluh darah ketika uterus berkontraksi dengan baik. Pada persalinan kala 3, fungsi otot oblik adalah untuk kontriksi dan menekan pembuluh darah untuk mengontrol perdarahan. Otot ini banyak ditemukan di segmen atas uterus yang merupakan tempat melekatnya plasenta.

     Pembuluh darah yang mensuplai plasenta akan terputus saat plasenta terlepas dari dinding uterus dan menyebabkan terjadinya perdarahan. Perdarahan ini normalnya akan berhenti saat uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah. Pada atonia uteri, uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik sehingga perdarahan terus berlanjut.

Gambar  Kerja miometrium dalam mengontrol perdarahan pasca salin yang berasal dari tempat impalantasi plasenta

Gejala Klinis dan Diagnosis

Uterus yang teraba lunak pasca persalinan dan perdarahan dari vagina merupakan gejala tersering dari atonia uteri. Diagnosis atonia uteri dapat dilakukan dengan palpasi untuk menentukan apakah uterus berkontraksi normal atau tidak.

Penanganan

Dengan mengenali faktor risiko dan inisiasi tindakan yang cepat, kehilangan darah berlebih dapat dicegah. Dua metode preventif yang dianjurkan untuk mengurangi perdarahan pasca salin akibat atonia uteri adalah manajemen aktif persalinan kala  3 dan melahirkan plasenta secara spontan setelah seksio sesarea.

Pada penelitian yang dilakukan Elbourne, terdapat perbedaan yang signifikan antara pasien yang diberi oksitosin dan pasien tanpa terapi uterotonik. Pasien yang diberi oksitosin mengalami penurunan kehilangan darah, perdarahan pasca salin, dan kebutuhan tambahan terhadap obat uterotonika. Melahirkan plasenta secara spontan pada seksio sesarea dapat menurunkan kehilangan darah.

Jika tindakan preventif tidak berhasil, harus dilakukan tindakan medis yaitu kompresi bimanual dan terapi uterotonika.

Kompresi Bimanual

Sebelum dilakukan kompresi bimanual, kandung kemih harus dikosongkan dulu. Cara melakukan kompresi bimanual adalah satu tangan berada dalam vagina dan menekan korpus uterus sementara tangan satunya menekan fundus dari dinding abdomen.

                                                   

Gambar 2.3 Kompresi bimanual

Terapi Uterotonika

Tabel Obat Uterotonika

Obat	Dosis	Cara	Frekuensi	Efek samping	Kontra indikasi
Oksitosin (Pitocin®)	10 – 80 U dalam 1 L cairan kristaloid	1st line: IV 2nd line: IM, IU	Kontinus	Nausea, muntah, intoksikasi cairan	Tidak ada
Metilergonovin (Methergin®)	0,2 mg	1st line: IM 2nd line: IU, PO	Tiap 2 – 4 jam	Hipertensi, hipotensi, nausea, muntah	Hipertensi, preeklampsia
15-metil prostaglandin F2α (Hebamate®)	0,25 mg	1st line: IM 2nd line: IU	Tiap 15 – 90 menit (maksimal 8 dosis)	Nausea, muntah, diare, flushing, menggigil	Penyakit jantung, paru, ginjal, atau hepar
Prostaglandin E2 (Dinoprostone®)	20 mg	PR	Tiap 2 jam	Nausea, muntah, diare, demam, menggigil, sakit kepala	Hipotensi
Misoprostol (Cytotec®)	600 – 1000 mg	1st line: PR 2nd line: PO	Dosis tunggal	Takikardi, demam	Tidak ada

IM: intramuscular; IU: intrauterine; IV: intravena; PR: per rektal; PO: per oral

Jika atonia uteri disebabkan terapi tokolitik seperti magnesium sulfat dan nifedipin, kalsium glukonas dapat digunakan untuk terapi ajuvan sebanyak 1 g secara IV. Jika pengobatan medikamentosa gagal, harus dipikrkan tindakan lain seperti tamponade uterus, emboli arterial selektif, dan tindakan bedah.

Tamponade Uterus

Gambar Pemasangan tampon uterovagina

Gambar SOS Bakri Tamponade Balloon

Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau mengurangi denyut arteri femoralis.

Gambar Kompresi aorta abdominalis

Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrika)

Ligasi arteri iliaka interna hanya dapat dilakukan di RS dengan fasilitas operasi. Ligasi dilakukan dengan membuka peritoneum yang menutupi arteri iliaka komunis dan memotong di daerah bifurcatio arteri iliaka interna dan eksterna. Lapisan pembungkus arteri iliaka eksterna diinsisi longitudinal, dan diklem secara hati-hati melewati bawah arteri.

Gambar Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrika)

Ligasi arteri uterina

Ligasi arteri uterina adalah prosedur yang relative mudah dan sangat efektif dalam mengatasi perdarahan dari uterus. Arteri ini menyediakan sekitar 90% aliran darah pada uterus.bila perlu dapat dilakukan ligasi arteri ovarika. Arteri ovarika bercabang langsung dari aorta dan beranastomosis dengan arteri uterina.

Perut dibuka, rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka. Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau vicryl no. 1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah otot rahim, 2 – 3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh darah itu diikat tetapi tidak dipotong. Haid dan kehamilan tidak dipengaruhi.

Gambar  Ligasi arteri uterina

Kompresi jahitan uterus B-Lynch

Teknik ini dilakukan dengan membuka segmen bawah rahim dan melakukan penjahitan dari dinding posterior uterus dan melalui fundus untuk kemudian diikat di anterior.

 

Gambar Teknik B-Lynch

Teknik yang serupa dilakukan tanpa membuka uterus, dengan cara menjahit bagian anterior dan posterior segmen bawah rahim lalu jahitan melalui fundus untuk kemudian diikat di bagian anterior.

Gambar  Modifikasi kompresi jahitan uterus B-Lynch

Histerektomi

Histerektomi dilakukan dengan mengangkat uterus untuk menghentikan perdarahan. Histerektomi totalis mengangkat seluruh bagian uterus termasuk serviksnya, sementara histerektomi supravaginalis mengangkat uterus dengan meninggalkan serviks, sehingga pasien masi mempunyai mulut rahim, tindakan ini dilakukan untuk pasien berusia muda yang kehidupan seksualnya masih aktif. Tindakan histerektomi tidak mengangkat ovarium sehingga walaupun tidak akan mengalami haid tetapi pasien tidak mengalami menopause.

 

Gambar  Histerektomi

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

     Hiperemesis merupakan bentuk berat dari “morning sickness” yang ditandai dengan mual dan muntah yang berlebih dan menyebabkan penurunan konsumsi cairan dan makanan. Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Lebih lanjut, kondisi ini tidak berhubungan dengan kondisi medis lain, seperti cholestasis, hepatitis, dan sebagainya. 

     Etiologi mual dan muntah belum diketahui secara pasti, tapi diduga karena kombinasi dari 

• Peningkatan hormon estrogen dan progesterone
• peningkatan hormone HCG (Human Chorionic Gonadotropin)
• Gastroesophageal refluks (pada ± 80% kasus)
• Menurunnya tekanan sfingter esophageal bagian bawah
• Meningkatnya tekanan intragastrik
• Menurunnya kompetensi sfingter pilori
• Kegagalan mengeluarkan asam lambung

     Penyebab pasti dari hiperemesis ini belum diketahui secara pasti, namun diduga karena tingginya atau peninggian yang cepat dari kadar serum hormon HCG (Human Chorionic Gonadotropin) atau hormon estrogen. Faktor psikis juga berpengaruh terhadap berat ringannya gejala yang timbul. Gejala mual dan muntah juga dapat disebabkan oleh gangguan traktus digestivus, akibat berkurangnya pengosongan lambung dan gangguan motilitas usus. Selain itu mual dan muntah juga dapat disebabkan karena gangguan yang bersifat sentral pada pusat muntah (Chemoreceptor trigger zone).

     Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan. Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang berat.

     Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan chlorida darah turun, demikian pula chlorida urin. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati.

     Perbedaan morning sickness dan hiperemesis gravidarum 

Morning sickness	Hyperemesis gravidarum
Penurunan berat badan hanya sedikit	Penurunan 5% atau lebih berat badan sebelum kehamilan
Mual dan muntah tidak mengganggu asupan makanan dan minuman yang masuk	Mual dan muntah menyebabkan makanan dan minuman yang masuk sangat sedikit, dapat menyebabkan dehidrasi bila tidak diatasi
Muntah jarang, mual berulang namun tidak berat,dapat menimbulkan ketidak nyamanan	Muntah sering, dapat berupa darah atau cairan empedu bila tidak diatasi. Mual biasanya berat dan terus menerus.
Kebanyakan gejala hilang dengan modifikasi diet atau gaya hidup	Membutuhkan medikasi untuk menghentikan gejala dan hidrasi intra vena. Pada kasus berat, dibutuhkan suplemen tambahan
Mual biasanya akan berkurang setelah trimester pertama	Mual dapat berkurang pada saat trimester kedua atau saat melahirkan
Stress psikologik ringan	Stress psikologik sedang sampai, resiko kecemasan antenatal, depresi, dan Post Traumatic Stress Disorder
Pemulihan postnatal hanya beberapa bulan	Pemulihan postnatal lama, dapat mencapai 6 bulan – 2 tahun

     Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu :

• Tingkat 1

Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir, dan sedikit cairan empedu, dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal.

• Tingkat II

Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, sub-febril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.

• Tingkat III

Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi daat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin dalam urin, dan proteinuria.

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi mual selama kehamilan :

• Hindari makanan atau hal lain yang mempunyai bau yang dapat menstimulasi mual
• Makan dalam porsi kecil namun sering
• Jangan menunggu terlalu lapar untuk makan atau makan terlalu kenyang

Kesimpulan

     Mual dan muntah merupakan gangguan yang sering dijumpai pada kehamilan muda, terutama sampai umur 16 minggu. Keluhan mual muntah sering terjadi pada waktu pagi hari sehingga dikenal juga dengan “morning sickness”.

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Sukar untuk menentukan etiologi hiperemesis gravidarum dan seringkali tidak hanya disebabkan oleh satu faktor. Namun hiperemesis gravidarum dapat disebabkan oleh faktor genetik, perubahan hormonal dalam tubuh, faktor organik, faktor psikologik, dan kesehatan ibu secara umum. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hiperemesis yaitu Mola Hidatidosa, Peptic Ulcer, gastroenteritis, cholecystitis, pancreatitis, Hipertiroidisme, pyelonephritis, fatty liver pada kehamilan,  psikologik.

     Terapi yang dapat diberikan untuk ibu yang mengalami hiperemesis gravidarum adalah atasi dehidrasi dan gangguan keseimbangan cairannya terlebih dahulu. Obat yang aman diberikan adalah vitamin B₁, B₂, B₆, B₁₂, dan C , antiemesis, dapat pula dengan pengobatan herbal (jahe, peppermint), dan acupressure, serta pertimbangkan untuk terminasi kehamilan jika ada indikasi.