APA ITU DEMAM TIFOID..???

RICKY BONATIO HUTAGALUNG

1210130

FAKULTAS KEDOKTERAN MARANATHA

DEMAM TIFOID

Prasyarat

1. Fisiologi Sistem Pengaturan Suhu dan Mekanisme Febris

Suhu tubuh diukur di berbagai tempat dalam tubuh, yaitu di aksila, mulut, dan rektum. Rentang suhunya antara lain:

1. Rektal : 37˚C (36,8 - 37,3 ˚C)
2. Aksila : 36,6˚C (36,2˚C - 36,9˚C), 0,2 - 04˚C < suhu mulut, 0,5 - ˚C < suhu rektum
3. Mulut : 36,3-37,1˚C, 0,3 - 0,5˚C < aksila

Sistem pengaturan suhu tubuh adalah termostat, dimana terletak di daerah preoptik hypothalamus anterior, dimana lebih banyak hot sensitive neuron daripada cold sensitive neuron. Sinyal sensor dari hipothalamus anterior diteruskan ke bagian posterior dan berintegrasi dengan sinyal - sinyal perifer, sehingga terjadi keseimbangan antara heat produce dan heat loss. 

Kulit lebih banyak memiliki sensor untuk dingin daripada sensor untuk panas, sehingga lebih mudah mendeteksi suhu dingin. Reseptor suhu tubuh dalam terdapat di medulla spinalis, vena2 besar, dan viscera abdominalis. Terdapat 2 mekanisme refleks pengaturan suhu tubuh, yaitu panas yang diatur oleh hipothalamus anterior, dan dingin yang diatur oleh hipothalamus posterior. 

Mekanisme yang terjadi saat tubuh meningkat : vasodilatasi dengan cara menghambat adrenergik simpatikus nervus sistem, serta berkeringat agar suhu tubuh menururn. Mekanisme yang terjadi saat suhu tubuh meningkat yaitu heat produce dengan cara menggigil, vasokonstriksi, piloereksi. 

Suhu tubuh inti normal dipertahankan pada 37˚C, disebut dengan set point. Pirogen adalah suatu zat asing yang dapat meningkatkan “set point Hypothalamus”, sehingga dapat terhadi demam. 

Definisi, dkk

• Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut akubat infeksi Salmonella typhii atau Salmonella paratyphii tipe A, B, dan C disertai gangguan pencernaan ada atau tanpa gangguan kesadaran
• Epidemiologi : sering mengenai negara - negara tropis, sering mengenai laki - laki, berhubungan dengan tidak cuci tangan sebelum makan
• Etiologi : bakteri gram negatif golongan Enterobactericeae, genus Salmonella, bersifat anaerob fakultatif, non-lactose fermenter pada EMB atau Mc. Conkey. Bakteri ini menghasilkan H2S pada TSIA (Triple Sugar Iron Agar). Masa inkubasi 7 -14 hari. WHO menggolongkan bakteri:
• Typhoidal Salmonella/ Salmonella enterica, yaitu S. typhii yang menyebabkan demam tifoid, dan S. paratyphii yang menyebabkan demam paratifoid.
• Nontyphoidal Salmonella, yaitu S. enteritidis yang hidup dalam saluran intestinalis
• Salmonella, yang terutama menjangkit binatang seperti sapi, dan dapat menginfeksi manusia dan menginvasi eritrosit.
• Taksonomi Salmonella :
• Kingdom : Bacteria
• Phylum : Proteobacteria
• Class : Gamma Proteobacteria
• Ordo : Enterobacteriales
• Family : Enterobactericeae
• Genus : Salmonella
• Bakteri ini mempunyai 3 antigen:
• Antigen somatik O : Lipopolisakarida protein membran yang berperan dalam penempelan atau attachment pada reseptor sel inang yang terinfeksi
• Antigen flagel H : yaitu antigen flagel bakteri yang dapat membantu dalam menentukan tipe antigen Salmonella
• Antigen VI : Antigel kapsul polisakarida yang bertugas dalam fagositosis

Patogenesis dan patofisiologi

• Transmisi Salmonella terjadi melalui ingesti makanan, masuk kedalam Retikuloendotelial organ dalam waktu 24 jam, dan inkubasi selama 1 - 4 minggu, umumnya 7 -14 hari. Jumlah bakteri yang dapat menimbulkan gejala klini 10⁵ - 10¹⁰/CFU.
• Kapsul bakteri yang mengandung antigen VI berperan dalam virulensi kuman. Infeksi Salmonella berhubungan dengan berkurangnya keasaman lambung akibat konsumsi daari antasida. Kuman Salmonella disimpan pada kantong empedu yang akan diekskresikan melalui empedu dalam pencernaan makanan, dan membantu penyebaran penyakit melalui fekal-oral
• Salmonella typhii melewati lambung, sebagian mati dan sebagian ada yang bertahan hidup. Bila antibodi usus yaitu IgA tidak baik maka bakteri akan menempel pada Sel M ileum terminalis, lalu penetrasi ke Plaque peyeri. 
• Antigen VI akan menyelubungi PAMP, yang menyebabkan bakteri Salmonela typhii dapat menghindari proses inflamasi dari sel neutrofil. Bakteri kemudian difagosit oleh makrofag, dan bakteri bereplikasi didalam tubuh makrofag. Makrofag tersebut masuk dalam sirkulasi darah dan terjadilah bakteremia primer.
• Sirkulasi darah membawa bakteri ke duktus torasikus, dan mencapai RES, seperti hepar, lien, sumsum tulang belakang, dan nodus limfatikus. Bakteri melanjutkan multiplikasi, dan menginduksi dari apoptosis makrofag. Bakteri masuk ke sirkulasi darah dan terjadilah Bakteremia sekunder, dan masuk ke dalam kantong empedu.
• Makrofag yang telah terinfeksi dan hiperaktif saat fagositosis Salmonella melepaskan mediator - mediator inflamasi, dan menyebabkan gejala reaksi inflamasi sistemik berupa malaise, mialgia, cephalgia, sakit peru, instabilitas vaskuler, dan koagulasi.
• Makrofag yang aktif akan menyebabkan hiperplasia plaque peyeri. Karena akibat akumulasi sel mononuklear di dinding usus maka akan mengakibatkan perubahan gambaran pada pembuluh darah di plaque peyeri dan menyebabkan nekrosis. Lama - kelamaan menyebabkan perforasi. 
• Respon imun dalam tubuh penderita S. typhii terdiri dari beberapa tahap, yaitu sekresi antibodi intestinalis yang mencegah inveksi mukosa, mekanisme Cell-mediated Immune (CMI) untuk mengatasi dan membunuh bakteri yang berada intraseluler.

Manifestasi klinik

Masa tunas demam tifoid berlangsung 10 -14 hari. Banyak faktor yang mempengaruji derajat keparahan, yaitu 

1. lama periode penyakit sebelum diberikan terapi yang sesuai, 
2. pemilihan antibiotik, 
3. umur penderita, 
4. Riwayat vaksinasi penah/tidak
5. Jumlah inokulum yang tertelan,
6. Faktor penyamu (keadaan imunosupresan)
7. Konsumsi antasida

Manifestasi klinik pada minggu pertama sesuai dengan penyakit infeksi akut biasanya, berupa demam, malaise, pusing, nyeri otot, anoreksia, nausea, vomitus. Demam yang dialami pun bersifat remitten. Grafik demam ditunjukan sbb. 

Gejala klinik pada minggu kedua semakin terlihat jelas. Gejala klinik berupa demam, bradikardi relatif (peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti dengan peningkatan nadi), hepatomegali, splenomegali, gangguan mental berupa delirium, somnolen, koma. Ditemukan juga Rose spots, yang berupa bercak merah pada badan pasien.

Secara khas, manifestasi klinin dibagi dalam 4 fase, yaitu fase inkubasi, fase invasi, periode status, dan fase evolusi.

1. Fase inkubasi, berlangsung dalam 1- 2 minggu,
2. Fase invasi, gejala klinik berupa demam intermitten, nyeri kepala, batuk non produktif, lemah, insomnia, kehilangan nafsu makan
3. Fase Status, yaitu fase yang terjadi beberapa minggu sesudahnya. Gejalanya berupa demam yang sudah menetap. Detak jantung lambat, tetapi nadi cepat. Dapat ditemukan hepatosplenomegali. Rose spots ditemukan. 
4. Fase evolusi, pasien tanpa pengobatan biasanya mulai sembuh 4 minggu setelah demam muncul,  demam turun 2 - 3 minggu secara perlahan - lahan. Penyembuhan total memerlukan waktu 3- 4bulan.

Pemeriksaan Penunjang

Indikasi pemeriksaan laboratorium penunjang diagnosa Demam tifoid adalah:

1. Confirmed case of typhoid fever, yaitu bila dijumpai pasien demam >38˚C dan >3hari perlu dilakukan pemeriksaan lab untuk tifoid dalam pemeriksaan apus darah, sumsum tulang, dan pemeriksaan urine.
2. Probable case of typhoid fever, yaitu bila dijumpai pasien demam >38˚C dan >3hari, dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium-serodiagnosa positif / negatif tanpa isolasi S. typhii.
3. Chronic carrier, penderita masih mengeksresikan kuman dalam urine atau feses, perlu diperiksa, bila selama >1 tahun setelah terkena tifoid akut masih tetap hasil (+). 

• Pemeriksaan hematologi klinik : didapatkan gambaran leukopenia, limfositosis relatif, dan aneosinofilia. Anemia normokrom ditemukan bila didapatkan perdarahan akibat perforasi usus
• Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik : dilakukan dalam media gal (empedu). Pemeriksaan dilakukan 1 - 10 hari pertama demam
• Pemeriksaan Imunoserologi klinik : 
• Tes widal, dengan menentukan titer aglutinin terhadap antigen O dan H S. typhii atau S. paratyphii. Hasil positif bila didapatkan >160, atau dalam pemeriksaan kedua = 4x pemeriksaan pertama. 
• Ada yang mempengaruhi hasil Widal :
• Pengobatan Antibiotik
• Gangguan pembentukan antibodi
• Waktu pengambilan darah
• Daerah endemik non endemik
• Riwayat vaksinasi
• Kultur darah
• Antibodi Salmonella typhii IgM timbul dalam hari ke-3 dan ke-4, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan dengan Tubex®TF.
• Pemeriksaan kimia klinik : SGOT dan SGPT

Komplikasi

Komplikasi terdiri dari :

KOMPLIKASI INTESTINAL :

1. Perdarahan intestinal,

Plaque peyeri usus yang terinfeksi, dapat mengalami luka atau tukak. Bila luka menembus lumen dan mengenai pembuluh darah, maka akan terjadi perdarahan. 

1. Perforasi usus

KOMPLIKASI EKSTRAINTESTINAL

1. Komplikasi hematologik, berupa trombositopenia, peningkatan protrombin time, sampai intravaskular diseminata. Pelepasan histamin, prostaglandin dapat menyebabkan vasokonstriksi dan menyebabkan injuri endotel, selanjutnya mengakibatkan perangsangan koagulasi
2. Hepatitis tifosa, 
3. Pankreatitis tifosa